分かりやすいカルテを書きたい研修医におすすめの本『「型」が身につくカルテの書き方』感想・レビュー

今回は、『「型」が身につくカルテの書き方』をご紹介します。

まずおすすめポイントから挙げていきます。

本書のおすすめポイント

• SOAP欄に具体的に何を書けば良いかわかる！
• わかりやすいカルテが早く書けるようになる。
• シチュエーション別の応用カルテの書き方もわかる（救急外来、ICUなど）

本書を読んだ感想・レビュー

医者として働いていて、毎日やらなければならない業務の１つがカルテ記載です。

学生の頃にカルテの書き方やSOAPという言葉を聞いたりことが少しはあったと思います。

しかし臨床実習でもカルテ記載をする機会は少なく、よくわからず研修医になってしまいます。

上級医のカルテを見ていても、丁寧なものもあれば、簡単にしか書いていないものまでいろいろありました。

最初はみようみまねでカルテを書いていましたが、カルテの書き方をしっかり学ぼうと手に取ったのがこの本でした。

本書でダメなカルテの例として、

・O欄が検査結果のコピーしかない

・A欄が指導医の意見を転記しているだけ

などがあげられていました。当時の私には耳が痛い思いでした。

この本を読んで、SOAPの欄に書くべきことが改めてわかりました。

書き方について、良い例と悪い例をあわせて示してあるので、非常に理解しやすかったです。

シチュエーション別のカルテの型についても説明されています。

例えば入院患者のカルテでも、入院時記録、経過記録、退院時サマリーで書き方は異なります。

また応用編として、初診外来、救急外来、ICU、診療情報提供書まで取り上げられています。

私もICUローテの時に改めて本書を読みなおした覚えがあります。

本書では、カルテの「型」を身につけることのメリットとして以下をあげていました。

これは本当にその通りだと思います。

多忙な日々の業務を効率よく、トラブルなくこなせるよう、本書を読んでカルテの「型」を身につけてみてはいかがでしょうか。

余談ですが、プロブレムリストで用いられる

　＃

の記号、私はずっと「シャープ」だと思っていました。

でも実は、違うのです。本書を読んで確認してみてください。

おわりに

以上、『「型」が身につくカルテの書き方』をご紹介しました。

カルテ記載に型がなく自己流になってしまっている人は、一読をおすすめします。